Esofagite de Refluxo - Hérnia de Hiato
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Esofagite de Refluxo é uma inflamação da mucosa esofágica causada, na maioria das vezes, por refluxo de conteúdo gástrico ácido.
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É uma manifestação da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
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A mucosa do esôfago, mais sensível que a do estômago, não é preparada para receber conteúdo extremamente ácido como o suco gástrico.
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Em condições normais o esfíncter inferior do esôfago impede a ocorrência de refluxo gástrico patológico.
Hérnia de Hiato
Muitos pacientes com DRGE apresentam Hérnia Hiatal associada. Em situação de normalidade, todo o estômago deve estar contido na cavidade abdominal. A cavidade abdominal é separada da cavidade torácica por uma estrutura muscular chamada de diafragma que é o principal músculo da respiração. Na porção central do diafragma existe uma abertura por onde atravessa o esôfago chamada de hiato esofágico.
A Hérnia de Hiato seria a migração de porção do estômago para o Tórax, geralmente ocorre quando há alargamento do hiato esofágico.
Algumas pessoas podem ter hérnia de hiato sem apresentar DRGE.
tipos de hernia hiatal
Sintomas do Refluxo Gastroesofágico
O sintoma principal da Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE) é a pirose ou sensação de queimação na região retro-esternal.
Pode haver dor torácica de intensidade variável, muitas vezes sendo confundida com problema cardíaco.
Em alguns casos o paciente pode perceber a regurgitação de ácido ou alimento até o esôfago superior ou boca.
Halitose em alguns pacientes pode ser secundária à DRGE.
Disfagia (dificuldade na deglutição) e odinofagia (dor à deglutição) podem ocorrer conseqüente a inflamação, espasmo esofágico ou até mesmo estreitamento do esôfago.
Problemas respiratórios (como pneumonia, tosse, asma) podem advir de refluxo que é extremamente irritante na árvore respiratória.
Laringite, gengivite e problemas dentários ocorrem em alguns casos devido a ação direta do líquido refluído.
Salivação excessiva pode ocorrer devido a reflexos vagais aumentados, estimulados pela presença de ácido no esôfago.
Dor de ouvido pode ocorrer, em casos raros.
Hemorragia digestiva pode ocorrer em casos de úlcera esofágica ou esofagite mais severa.
Por que ocorre Refluxo Gastroesofágico?
O refluxo ocorre na dependência de diversos fatores, desde alimentares até anatômicos, estando muitas vezes associado à hérnia hiatal, entretanto a incompetência do Esfíncter Esofagiano Inferior geralmente é a principal causa.
A musculatura da região inferior do Esôfago é mais espessa e tem um maior tônus, estabelecendo uma zona de maior pressão, que é chamada de EEI (Esfíncter Esofagiano Inferior). Quando alimentamos, logo após a deglutição ocorre uma onda peristáltica esofágica que impulsiona o bolo alimentar em direção ao estômago. O esfíncter esofagiano inferior se relaxa com a chegada desta onda peristáltica permitindo que o alimento passe para o estômago, mas logo após isso, ele se fecha novamente, impedindo que haja refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago. Assim, o EEI funciona como uma válvula, e em condições normais permite a passagem de conteúdo em uma só direção (do esôfago para o estômago). Uma pessoa normal com o estômago cheio pode ficar de ponta cabeça (plantar bananeira) que o conteúdo gástrico não retorna para o esôfago. O conteúdo gástrico só retornaria se a pessoa provocasse vômitos ou tivesse uma disfunção do EEI.
Muitas pessoas têm refluxos esporádicos, não sendo estes suficientes para provocar uma doença (inflamação no esôfago). A salivação e peristalse secundária do esôfago são mecanismos para combater a ação lesiva do conteúdo gástrico (ácido) refluído sobre a mucosa esofágica. Entretanto, estes mecanismos de neutralização do refluxo são limitados.
Quando o refluxo é frequente e prolongado, temos um quadro patológico chamado Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE). Geralmente isso ocorre devido ao funcionamento inadequado do EEI. A Esofagite é o principal sintoma da DRGE, podendo variar desde esofagite de grau leve, até casos mais graves com úlceras esofágicas ou estenoses. Por outro lado a DRGE pode apresentar-se com sintomatologia extra-esofágica, já que o refluxo pode acometer outras áreas além do esôfago.
O que favorece a ocorrência de Refluxo?
Além da hipotonia do esfíncter esofagiano inferior temos as seguintes situações:
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Aumento da pressão intra-abdominal como esforços físicos, obesidade, gravidez.
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Aumento da pressão intra-gástrica como refeições volumosas acompanhada de ingestão de líquidos excessivos, principalmente gasosos;
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Consumo de substâncias que exercem efeito relaxante do EEI como café, álcool, gorduras, chocolate, fumo, etc.
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Algumas atividades laborais com com o tronco inclinado ou mais baixo, assim como a posição deitada pode piorar o refluxo pois há menor efeito da ação da gravidade sobre o líquido refluído. Entretanto em alguns pacientes o refluxo ocorre mais frequentemente em posição ortostática (em pé), pois no tórax temos uma pressão negativa (que favorece a entrada de ar nos pulmões durante a inspiração), e essa pressão torácica negativa tende sugar o conteúdo gástrico para o esôfago, principalmente quando há incompetência do EEI e Hérnia Hiatal.
Como é feito o diagnóstico da DRGE?
O diagnóstico é baseado nos sintomas, mas para avaliação da gravidade da doença e da presença ou não de complicações, são necessários alguns exames.
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o melhor exame para diagnosticar a Esofagite. Ela verifica a presença e a gravidade da esofagite. No entanto, em casos raros, podemos ter refluxo sem esofagite endoscópica aparente. Assim é recomendável biópsia do esôfago para estudo histopatológico em pacientes sintomáticos com esôfago aparentemente normal. Outra finalidade da EDA é diagnosticar a hérnia hiatal e o esôfago de Barrett. A endoscopia possibilita realização de biópsias em áreas suspeitas de neoplasia. É também possível verificar o grau de sucesso do tratamento com exame de controle posterior.
O Estudo Radiológico talvez seja a melhor forma para diagnosticar a Hérnia Hiatal (já que na Endoscopia a hérnia pode passar desapercebida em alguns casos). O estudo radiológico também pode documentar a ocorrência de refluxo.
A Phmetria é a melhor forma de se documentar o refluxo, porém isoladamente não fornece dados da gravidade da esofagite. Podemos ter paciente com muito refluxo e pouca esofagite e vice-versa.
A Phimpedanciometria é útil para diagnosticar refluxo não ácido.
A Manometria do esôfago identifica problemas de motilidade esofágica e determina a pressão do esfíncter esofagiano inferior.
Enfim, muitas vezes pode ser necessário a realização de mais de um exame para um diagnóstico preciso e tratamento adequado.
O que acontece com quem que não trata adequadamente? Poderá vir apresentar doença maligna (câncer)?
Quem não trata o refluxo adequadamente pode evoluir de diferentes formas, a curto ou longo prazo, desde uma simples esofagite crônica não complicada, até casos complicados com úlceras e hemorragias. A esofagite também pode evoluir para uma estenose (estreitamento do esôfago) e consequentemente disfagia (dificuldade na deglutição).
A evolução depende da gravidade do refluxo e outros fatores. Podemos ter pacientes com DRGE e ausência de esofagite endoscópica, mas apresentar manifestações extra-esofágicas importantes, como problemas respiratórios (tosse crônica).
Nos casos mais graves, ao longo do tempo, pode ocorrer a substituição do epitélio normal do esôfago por um epitélio colunar mais resistente ao ácido, chamado de Esôfago de Barrett. Este estágio ocorre após vários anos de doença severa. O esôfago de Barrett está associado à uma maior incidência de neoplasia maligna do esôfago do que na população em geral. Nestes casos, mesmo após o tratamento cirúrgico, é necessário um acompanhamento endoscópico mais rigoroso.
Como é o tratamento da DRGE?
O tratamento da DRGE habitualmente é clínico e a cirurgia é indicada para os casos mais graves da doença ou para pacientes com pouco resposta ao tratamento clínico.
Tratamento Clínico
1- Dieta. Devem ser evitadas substâncias ou alimentos que promovem relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (como café, álcool, gorduras, chocolate, fumo, etc). Dietas fracionadas é indicado. Deve ser evitado refeições copiosas (volumosas) especialmente acompanhada ou seguida da ingestão de muito líquidos.
2- Medidas comportamentais. Esforço físico ou deitar-se após alimentação deve ser evitado. Última refeição do dia pelo menos 2 horas antes de deitar. Perder peso quando há obesidade ou sobrepeso. Atividades laborais onde o indivíduo fica na horizontal ou com tronco inclinado para frente como manicure, jardinagem, podem piorar o refluxo em alguns pacientes. Elevar os pés da cabeceira da cama ou deitar-se com a cabeceira mais elevada pode ser útil em muitos casos em que o refluxo predomina no período noturno ou deitado (na horizontal). Alguns melhoram com o decúbito lateral esquerdo e pioram com o decúbito lateral direito.
3- Medicamentos. Os inibidores da bomba de protóns são os mais eficazes, entretanto outros medicamentos podem ser empregados e associados.
4- Acompanhamento médico. É importante para verificar o controle da doença ou eficácia do tratamento em curso, assim como ajuste de dose ou troca de medicamentos. Pacientes com DRGE devem fazer exame endoscópico periódico, sendo recomendável pelo menos 1 vez por ano. Este exame pode ser necessário em intervalo de tempo menor ou maior de acordo com avaliação médica.
Tratamento Cirúrgico da DRGE
O tratamento cirúrgico do Refluxo Gastroesofágico geralmente é indicado:
- Na falha do tratamento clínico (resposta inadequada) ou necessidade contínua de altas doses de medicamentos (IBP) para controlar os sintomas de refluxo;
- Em algumas complicações da doença (estenose, úlceras, hemorragias, esôfago de Barrett ).
O Tratamento Cirúrgico do Refluxo Gastroesofágico consiste na realização de uma Fundoplicatura Gástrica e uma Hiatoplastia (correção da hérnia hiatal).
A Fundoplicatura é a fixação do fundo do estômago em torno do esôfago inferior. Ela pode ser parcial ou total. É total quando o esôfago distal é circundado (abraçado) em toda sua circunferência (360º) pelo fundo do estômago.
A Fundoplicatura aumenta a pressão no Esfíncter Esofagiano Inferior, diminuindo assim a ocorrência do refluxo. Além disso a fundoplicatura propicia o fechamento do Ângulo de Hiss.
A Hiatoplastia, que consiste na correção da Hérnia Hiatal quando presente, ou apenas o reforço do hiato esofágico (sem hérnia hiatal) é uma etapa importante no tratamento cirúrgico do refluxo.
